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講演会等のお申し込みフォーム

Step1 内容の入力

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講演名 愛知県立大学 平成30年度 公開講座「県大アゲイン」開催いたします。
氏名 <全角>
ふりがな <全角かな>
電話番号 - - <半角数字>
郵便番号
<半角数字。半角ハイフン「-」も入力ください。>
住所
メールアドレス <半角英数>
この事業を知った理由

今後、本学で企画した講座等のご案内メールをお送りしても良い方はチェックをお願いします。
備考 <400文字以内>

頂戴した個人情報はこの事業のみに使用させていただきます。
は必須項目となり、ご入力がない場合送信できませんのでご了承下さい。